Anémie pernicieuse

Anémie pernicieuse

CIM-10 :

D51.0

L'anémie pernicieuse (aussi nommée anémie de Biermer ou encore maladie de Biermer, du nom de du médecin Anton Biermer) est due à une carence en vitamine B12 (cyanocobalamine).

Cette carence en vitamine B12 est le plus fréquemment la conséquence d'un déficit de sécrétion par la muqueuse intestinale de facteur intrinsèque (FI) de Castle. Cette glycoprotéine permet l'absorption de la vitamine B12 en la protégeant de la digestion intestinale. Le FI est sécrété par les glandes du fundus et du cardia de l'estomac.

L'anémie est d'installation lente, et peut par conséquent être assez importante (6 grammes d'hémoglobine par décilitre de sang) et néenmoins passer inaperçue. Les signes cliniques d'anémie (asthénie, pâleur, polypnée, tachycardie) seront nettement plus modérés que pour une anémie d'installation brutale.

Étiologie de l'anémie pernicieuse de Biermer

Cette affection est fréquente chez le type humain Caucasien, rare au contraire chez les autres types. Elle affecte essentiellement des gens de plus de 40 ans. L'anémie pernicieuse juvénile existe mais forme certainement une affection différente. C'est un syndrôme particulièrement rare, apparaissant chez l'adolescent ou le jeune adulte. Elle est particulièrement comparable à la maladie de Biermer et due, comme elle , à une absence de sécrétion de facteur intrinsèque. Ici cependant, la muqueuse gastrique n'est pas atrophiée et elle secrète de l'acide chlorhydrique, du moins après stimulation à l'histamine. L'origine de cette maladie n'est pas connue. Le traitement, à base de vitamine B12, est semblable à celui de l'anémie de Biermer.

L'anémie pernicieuse (A. P. ) montre une très nette prédisposition héréditaire et familiale. On connait des cas d'A. P. chez des jumeaux univitellins. Dans certaines familles on trouvera des sujets atteints d'A. P., d'autres d'anémie hypochrome principale, d'autres toujours apparemment indemnes mais présentant une achylie gastrique avec ou sans déficit de résorption de vitamine B12. On a aussi insisté sur un type somatique qui, sans être particulièrement caractéristique, se retrouve cependant avec une grande fréquence chez les anémiques pernicieux : carrure large, figure grande et large, yeux écartés, tendance à l'obésité.

L'anémie pernicieuse a aussi tendance à s'associer à d'autres entités morbides : le diabète, l'hypothyroïdie et en particulier le cancer gastrique.

La fréquence des tumeurs malignes et bénignes (polypes présumés précancéreux) de l'estomac dans l'anémie pernicieuse est estimée à 13 % ; ce taux élevé justifie l'exploration systématique de l'estomac chez les malades Biermériens.

Pathogénie

L'anémie pernicieuse est due à un défaut de résorption intestinale de la vitamine B12, par suite d'un manque de facteur intrinsèque

C'est une maladie auto-immune avec anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque : l'anémie est due à un défaut de résorption intestinale de la vitamine B12, par suite d'un manque de facteur intrinsèque. Le manque de sécrétion de facteur intrinsèque est lui-même la conséquence d'une atrophie de la muqueuse gastrique, dont l'achlorhydrie histamino-réfractaire n'est qu'une autre manifestation, de même que la tendance à la cancérisation. La première cause réside-t-elle- là ? On pense aujourd'hui pouvoir remonter plus haut, et pouvoir incriminer une auto-immunisation contre la muqueuse gastrique. Fréquemment, en effet, le sérum des anémiques pernicieux contient des auto-anticorps réagissant avec des extraits de muqueuse gastrique, et quelquefois avec le facteur intrinsèque lui-même. Ces malades présentent d'ailleurs fréquemment une hypergammaglobulinémie. Certains pensent que le diabète et le myxœdème avec lesquels l'anémie pernicieuse s'associe si volontiers, pourraient être des manifestations parallèles d'auto-immunité anti-pancréatique et anti-thyroïdienne.

Signes cliniques de l'anémie pernicieuse de Biermer

Le début est extrêmement insidieux. Au stade d'état on peut relever trois ordres de signes cliniques :

• 1) Le syndrome anémique : l'anémie pernicieuse, par son début progressif tout autant que par son caractère hyperchrome, est étonnamment bien tolérée. Le sujet peut parfois exercer une activité professionnelle modérée avec un nombre de globules rouges de l'ordre de 2, 5 x 10E6 / mm³. Certains malades se présentent avec des chiffres toujours bien plus bas (un million). L'état général est remarquablement bien conservé. La température est subfébrile (37, 5 °C) et peut devenir nettement fébrile pendant les crises de déglobulisation. Le teint est pâle, mais avec une nuance subictérique. La rate est le plus fréquemment palpable (hyperbilirubinémie), sans être particulièrement grande.

• 2) Le syndrome neurologique : certains neurones ont besoin de vitamine B12. Le syndrome nerveux fait souvent défaut au stade d'origine, mais ne tarde pas à se manifester à la longue. Les signes nerveux principaux sont ceux qui dérivent de l'atrophie des cordons postérieurs et latéraux de la mœlle épinière. On notera une combinaison, en proportions variables d'un cas à l'autre, des signes suivants :
  • a) des troubles moteurs (dans 25 % des cas) consistant :
    • soit en un syndrome spastique (rigidité spastique des membres inférieurs, augmentation des réflexes tendineux, signe de Babinski positif),
    • soit en un syndrome pseudo-tabétique (ataxie à la marche, abolition des réflexes tendineux, signe de Romberg positif mais réflexes pupillaires normaux),
  • b) des troubles sensoriels (paresthésies des doigts et des orteils) dans 80 à 90 % des cas (d'où plus habituels mais nettement moins graves)
  • c) dans les cas les plus graves seulement, des troubles sphinctériens (incontinence urinaire) et psychiques (troubles du caractère, hallucinations). À dose insuffisante, la vitamine B12 fait aisément disparaître l'anémie sans agir sur le syndrome nerveux, dont le traitement requiert des doses plus importantes.

• 3) Le syndrome digestif :
  • a) Au niveau de la bouche, on observe la glossite de Hunter dans 50 % des cas. C'est un signe précoce et important de l'anémie pernicieuse. La langue est lisse et brillante par suite de l'atrophie des papilles linguales. Elle porte fréquemment de petites érosions particulièrement douloureuses. Le malade se plaint de sensations de brûlure quand les aliments arrivent au contact de la langue. La glossite de Hunter est comparable à celle de l'asidérose mais en plus grave.
  • b) L'estomac est le siège d'une lésion importante, cause de la maladie : l'atrophie de la muqueuse, responsable de l'achylie et de l'anacidité chlorhydrique histamino-réfractaire. L'épreuve à l'histamine est toujours négative et , par conséquent, a une grande importance pour le diagnostic. La biopsie de la muqueuse gastrique confirme le diagnostic de gastrite atrophique. L'examen endoscopique gastrique sera pratiqué toujours, moins pour objectiver l'atrophie de la muqueuse, qu'il montre mal, que pour le dépistage des polypes et du cancer gastrique dont la fréquence est particulièrement élevée dans cette affection.

Analyses de laboratoire dans l'anémie pernicieuse

• 1) Numération Formule Sanguine
  • a) Constantes érythrocytaires
    • Diminution du nombre de globules rouges qui peut tomber à des chiffres trés bas (2, 5 x 10 exposant 6 / mm³).
    • Le taux d'hémoglobine s'abaisse assez moins, l'anémie étant macrocytaire; le taux globulaire d'hémoglobine est le plus souvent compris entre 33 et 38 picogrammes.
    • Macrocytose (VGM > 100). Un VGM (volume globulaire moyen) élevé définit la macrocytose.
    • La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est normale (soit de l'ordre de 34 %), sauf s'il y a une carence martiale associée (auquel cas il y a une baisse de la CCMH, = hypochromie). L'hyperchromie n'existe pas : si un globule rouge macrocytaire contient plus d'hémoglobine qu'un globule rouge normocytaire, cela est du seulement à l'effet volume et pas à l'effet concentration.
  • b) Examen du frottis sanguin.
    • On notera en particulier la macrocytose. Les éléments les plus grands nommés mégalocytes ont un diamètre globulaire dépassant 10 microns, et attirent aisément l'attention
    • Il existe une forte anisocytose et la poïkilocytose est nette
    • Le sang contient le plus souvent des formes immatures : cellules nucléées (érythroblastes). Ces dernières sont aussi de grande dimension (mégaloblastes).
    • La découverte d'une mégaloblastose est quasiment pathognomonique de l'A. P., mais on ne trouve ces cellules que dans les cas graves
    • Le taux de réticulocytes est modérément accru
    • La résistance osmotique des GR est normale et n'explique par conséquent pas la brièveté anormale de leur survie

La vitamine B12 est indispensable au développement des cellules hématologiques à renouvellement rapide. En plus de l'anémie on peut par conséquent aussi retrouver une leucopénie et une thrombopénie. La leucopénie (300 à 5 000/mm³) est due à la neutropénie (<1 500/mm³). Les globules blancs (GB) granulocytaires présentent un gigantisme cellulaire et ont un noyau hypersegmenté (supérieur à 5 lobes pour les neutrophiles). On peut observer quelques formes jeunes.

• 2) Examen de la mœlle osseuse
  • La mœlle est riche en cellules, avec une hyperplasie importante de la lignée rouge
  • Toutes les anomalies retrouvées au niveau du sang proviennent de la mœlle.
  • Cette richesse paraît quelque peu paradoxale, compte tenu de la pauvreté en cellules sanguines. Mais une bonne partie de l'érythropoièse médullaire est inéfficace, énormément de G. R. étant détruits avant d'avoir quitté la mœlle. Les études ferrocinétiques ont montré que ce shunt intramédullaire peut atteindre 40 % de la production d'Hb.

• 3) Données métaboliques
  • Le taux de fer sérique est élevé, comme dans les anémies hémolytiques. Le taux de saturation de la transferrine est par conséquent accru.
  • Recherche d'anti-corps anti facteur intrinsèque, d'anti-corps anti celules pariétales gastriques.
  • La protoporphyrine globulaire est normale mais l'excrétion urinaire de coproporphyrine est un peu augmentée.
  • Il existe différents stigmates d'un état hémolytique, à la fois à cause du shunt intramédullaire qu'à cause du raccourcissement de la vie globulaire moyenne : hyperbilirubinémie (bilirubine non-conjugée, urobilinurie, augmentation fécale de stercobiline, disparition de l'haptoglobine du sérum.
  • Pas plus de carence en folates que pour le reste de la population.

• 4) Epreuves spécialisées, ce sont d'anciennes méthodes diagnostiques, actuellement rarement utilisées :
  • a) Tubage gastrique avec épreuve à l'histamine, conçu pour mettre en évidence l'anacidité et son caractère histamino-réfractaire.
  • b) Test de Schilling = épreuve de résorption intestinale de la vitamine B12 marquée au cobalt radioactif. Chez l'anémique pernicieux, qui ne résorbe pas la vitamine B12 donnée per os, l'excrétion urinaire fluctue entre 0 et 7 % ; chez le sujet normal, on retrouve 11 à 16 % de la radioactivité de la dose traceuse dans les urines des premières 24 h. Le test de Schilling se normalise pendant l'administration de facteur intrinsèque, mais non, bien entendu, au cours du traitement à la vitamine B12.

Évolution et pronostic

Laissée sans traitement, l'anémie pernicieuse de Biermer évolue par crises de déglobulisation. Avant la découverte du traitement spécifique, la mort survenait généralement entre 3 et 5 ans.

Actuellement, grâce au traitement substitutif à la vitamine B12, l'anémie pernicieuse est devenue une affection bénigne. Il reste cependant 2 dangers à surveiller : le risque de cancérisation de l'estomac (plus ou moins 10 %) et le risque de voir éclore des troubles nerveux chez des malades recevant un traitement insuffisant.

Diagnostic de l'anémie pernicieuse de Biermer

Quand le tableau d'anémie macrocytaire, de glossite et de troubles nerveux est au complet, le diagnostic d'anémie pernicieuse est déjà hautement probable. Le diagnostic de confirmation se fera par le dosage de la vitamine B12, et en particulier par l'augmentation rapide des réticulocytes aprés traitement à la vitamine B12 (test diagnostique), c'est ce qu'on nomme la "crise réticulocytaire".

Pour les cas frustes, on attachera aussi de l'importance aux points suivants :

• présence de mégaloblastes dans le sang périphérique (rarement abondants) et en particulier dans la mœlle osseuse.
• hypersegmentation et gigantisme des G. B. (globules blancs) granulocytaires
• achylie achlorhydrique histammino-réfractaire.

Traitement de l'anémie pernicieuse

• 1) Traitement substitutif spécifique à la vitamine B12
  • Essentiel ainsi qu'à lui seul suffisant, le traitement substitutif à la vitamine B12 doit comporter une cure d'assaut à doses importantes, visant à enrayer les progrès de l'atteinte nerveuse ainsi qu'à réparer l'anémie puis un traitement d'entretien conçu pour durer toute la vie restante du patient. La vitamine B12 sera administrée par injection intramusculaire

• 2) Traitements accessoires du syndrome anémique
  • Le fer est habituellement contre-indiqué, du moins au début. On y aura recours que dans les cas où on constate que l'anémie s'est intotalement corrigée et a pris un caractère hypochrome faisant soupçonner un état ferriprive : dans ce cas on fera un bilan martial (dosage du taux de fer sérique ou de la ferritine). S'il y a carence martiale on recherchera une cause d'hémorragie (cancer gastrique... )
  • L'acide folique est nettement contre indiqué car il aggrave le déficit en vitamine B12.
  • D'autres vitamines et facteurs hématopoiétiques sont le plus souvent inutiles.

• 3) Traitement du syndrome nerveux
  • Bien conduit, le traitement à la vitamine B12 arrête définitivement la progression de l'atteinte du SNC (dispositif nerveux central).

• 4) Traitement du syndrome digestif
  • La glossite et l'œsophagite guérissent rapidement grâce à la vitamine B12. L'atrophie de la muqueuse gastrique est définitive. Il est recommandé de faire un contrôle fibroscopique annuel de l'estomac pour dépister à temps un cancer gastrique. La radiographie de l'estomac est rarement utilisée aujourd'hui.

Autres anémies macrocytaires

• 1) L'anémie pernicieuse juvénile
  • Il s'agit d'un syndrome particulièrement rare, apparaissant chez l'adolescent ou le jeune adulte, particulièrement comparable à l'anémie de Biermer, et dû, comme elle , à une absence de sécrétion de facteur intrinsèque. Ici cependant, la muqueuse gastrique n'est pas atrophiée et elle secrète de l'acide chlorhydrique (HCl), du moins après stimulation à l'histamine. L'origine de cette maladie n'est pas connue. Le traitement, à base de vitamine B12, est semblable à celui de l'anémie de Biermer.

• 2) L'anémie macrocytaire des affections digestives
  • Il est habituel d'observer une anémie modérée au cours de toute une série d'affections caractérisées par une insuffisance des fonctions digestives, et surtout :
    • dans les syndromes de malabsorption intestinale (sprue tropicale, maladie cœliaque de l'enfant, stéatorrhée idiopathique de l'adulte)
    • après des résections intestinales étendues, dans les sténoses intestinales, les fistules gastro-coliques, etc...
    • dans les séquelles de gastrectomie
    • dans le cancer gastrique

• 3) L'anémie macrocytaire des porteurs de bothriocéphale (Diphyllobothrium) (fish tapeworm disease)
  • Inconnue en Belgique et peu fréquente en France, cette affection existe en Finlande, en Suisse, dans la région des grands lacs américains et d'une façon générale à l'endroit où la population fait une consommation de poissons d'eau douce insuffisamment cuit au cours de la préparation culinaire. Le parasite consomme de grandes quantités de vitamine B12, privant ainsi son hôte de ce facteur essentiel. L'anémie qui en résulte a l'ensemble des caractères de l'anémie de Biermer sauf, naturellement, l'achylie

histamino-réfractaire. L'anémie guérit par l'expulsion du ver, laquelle forme la majeure partie du traitement, avec l'administration de hautes doses de vitamine B12.

• 4) L'anémie macrocytaire de la grossesse
  • Cette forme d'anémie de la grossesse a en particulier été signalée parmi les classes pauvres de la population anglaise, et ce à une époque de dépression économique. Elle est virtuellement inconnue en Belgique. Elle guérit spontanément après l'accouchement et reposerait avant tout sur une carence en acide folique.

• 5) L'anémie macrocytaire des affections chroniques du foie
  • Une anémie légère ou modérée est membre du syndrome de la cirrhose hépatique. Elle peut être microcytaire - hypochrome en cas d'hémorragies récidivantes mais plus fréquemment elle est un peu macrocytaire et hyperchrome. La pathogénie de cette anémie des affections chroniques du foie est complexe. La survie globulaire est quelque peu raccourcie et une partie de l'érythropoièse est inefficiente (shunt intramédullaire). Ces anomalies évoquent, en plus petit, celle de l'anémie pernicieuse. On pense qu'il s'agit de déficiences multiples de principes érythropoiétiques, dues à un stockage insuffisant de ces facteurs dans le foie. La vitamine B12, l'acide folique et les extraits totaux de foie donnent le plus fréquemment une réponse réticulocytaire, mais sont généralement incapables d'amener la réparation complète de l'anémie. D'autres facteurs toujours obscurs (comme des endotoxines microbiennes non détruites par le foie ?) doivent être pris en considération.

• 6) L'anémie macrocytaire due aux antimétabolites
  • L'améthoptérine (Méthotrexate), qui est un antagoniste de l'acide folique, et la 6-mercaptopurine, qui inhibe la synthèse de la thymidine, sont des médicaments fréquemment utilisés dans le traitement des leucémies et autres affections malignes du sang. Ils peuvent à la longue produire une anémie de type macrocytaire et hyperchrome.

• 7) L'anémie macrocytaire tropicale
  • Décrite en Asie et en Afrique, cette anémie est certainement due à des carences multiples, intéressant essentiellement l'acide folique et accessoirement le fer et la vitamine B12.

• 8) Les anémies macrocytaires rares d'origine non élucidée

Fausses macrocytoses

Les anémies hémolytiques sont régénératives. Les réticulocytes sortant en grand nombre de la mœlle sont d'une taille supérieure au globules rouges. La mesure du VGM prend en compte ces réticulocytes et se trouve par conséquent augmentée de manière factice.

Le myélome multiple s'accompagne d'un artéfact de mesure du VGM par la présence d'amas de globules rouges en rouleaux.

Ce texte est issu de l'encyclopédie Wikipedia. Vous pouvez consulter sa version originale dans cette encyclopédie à l'adresse http://fr.wikipedia.org/wiki/An%C3%A9mie_pernicieuse.
Voir la liste des contributeurs.
La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 07/11/2009.
Ce texte est disponible sous les termes de la licence de documentation libre GNU (GFDL).
La liste des définitions proposées en tête de page est une sélection parmi les résultats obtenus à l'aide de la commande "define:" de Google.
Cette page fait partie du projet Wikibis.