Ictère

Un ictère ou jaunisse correspond à la coloration jaune des téguments (peau et muqueuses : on parle d'ictère cutanéo-muqueux) due à l'accumulation de bilirubine, qui peut être libre ou conjuguée c'est pourquoi on distingue deux types d'ictère :

• Ictère à bilirubine libre
• Ictère à bilirubine conjuguée

L'ictère peut être plus ou moins intense, mais quand il commence il est seulement visible au niveau des conjonctives de l'œil («blanc» de l'œil). Il doit être recherché à la lumière naturelle.

Généralités

Les hématies ont une durée de vie d'environ 120 jours. À l'issue de cette période, ils sont détruits dans la rate, ce qui produit de la bilirubine libre. La bilirubine libre est toxique et peut être nocive; chez un individu sain, elle est ensuite transformée par la fixation sur l'albumine en bilirubine conjuguée non toxique. Cette substance donne sa couleur jaune à l'urine ainsi qu'aux selles.

Un ictère ou jaunisse est causé par la présence excessive de bilirubine (qui peut être libre ou conjuguée) dans le sang humain.

Physiopathologie

La bilirubine est le produit de dégradation de l'hème (constituant de l'hémoglobine) transporté dans le sang en association avec l'albumine jusqu'au foie où il est capté par les cellules du foie (hépatocytes) puis conjugué et excrété dans la bile par celles-ci afin d'être ensuite éliminé dans les selles.

La bilirubine est par conséquent dite libre jusqu'à la conjugaison hépatique, puis conjuguée ensuite. La bilirubine conjuguée est soluble, elle peut par conséquent être filtrée par le rein : un ictère à bilirubine conjuguée aura alors pour conséquence des urines foncées, ainsi qu'un prurit car la bilirubine pourra se déposer dans la peau.

Il existe des ictères à tout âge de la vie et pour de multiples raisons :

Chez le nouveau-né

L'ictère néo-natal est habituel.
Pour des raisons non comprises, il semble qu'un bébé présentant un ictère ait plus de risque de développer un cancer du testicule plus tard^[1].

Plusieurs causes peuvent expliquer l'ictère du nouveau né

Ictères à bilirubine libre

• Ictère dit «physiologique» : il n'est dû qu'à l'immaturité du foie à l'apparition. Le nouveau-né possède un très grand nombre de globules rouges contenant de l'hémoglobine F (fœtale), globules qui doivent être remplacés par des globules chargés d'hémoglobine A (adulte). Cela provoque une hémolyse (destruction de globules rouges) importante en particulièrement peu de temps. Le foie n'a quelquefois pas encore bien développé son équipement enzymatique pour transformer toute la bilirubine libre, qui va alors s'accumuler et provoquer un ictère.

• Ictère au lait de mère : ictère peu intense observé chez un enfant nourri au sein, et qui se prolonge toute la durée de l'allaitement maternel. On peut en faire le diagnostic en chauffant le lait maternel à 60 °C avant de le donner à l'enfant : l'ictère disparaît.

• Ictères hémolytiques : chez le nouveau-né, on peut aussi retrouver des causes pathologiques. Le risque est que l'accumulation de bilirubine soit telle qu'elle en devienne neurotoxique : en effet, à partir d'un certain taux, la bilirubine franchit la barrière hémato-encéphalique et touche gravement le cerveau, entraînant un ictère nucléaire par atteinte des noyaux gris centraux de l'encéphale.
  • incompatibilité rhésus entre la mère et l'enfant : cas le plus à risque d'ictère intense. La mère est Rh -, l'enfant Rh+, avec présence d'anticorps antiD chez la mère. L'enfant développe une hémolyse à la suite du contact avec le sang maternel lors de l'accouchement.
  • incompatibilité ABO : mère de groupe O, enfant A, AB ou B
  • ictère infectieux : dû à une infection du nouveau-né
  • maladies des globules rouges : déficit en G6-PD, maladie de Minkowski-Chauffard
  • ictère dû à la résorption d'hématomes importants : bosse séro-sanguine, céphalhématome, etc.

ictères à bilirubine conjuguée

• ictères cholestatiques : rares chez le nouveau-né

Les traitements de l'ictère chez le nouveau-né

• pour un ictère léger : exposer l'enfant à la lumière du jour (pas en plein soleil), et le faire téter énormément pour faciliter l'éliminitation de la bilirubine via les selles et l'urine.

• photothérapie : on place l'enfant en couche avec protection ophtalmique sous des lampes émettant de la lumière dans la région spectrale bleue entre 400 et 550 nm, pour que cette lumière dégrade la bilirubine

• médicaments : inducteurs enzymatiques, perfusion d'albumine

• exsanguino-transfusion : ictère grave, avec risque d'ictère nucléaire : il s'agit d'enlever le sang de l'enfant (exsanguiner) et de le remplacer par une poche de sang (transfusion). On le fait progressivement, de 5ml en 5ml

Chez les adultes

Ictère à bilirubine libre

• Hémolyse : Destruction massive des globules rouges entraînant un excès de production de bilirubine. On retrouvera une anémie chez le malade.

Les hémolyses peuvent survenir en cas d'infection avec septicémie (hémocultures si fièvre)  ; en cas de maladie immunoallergique (test de Coombs)  ; en cas de prise médicamenteuse (vérifier l'ensemble des médicaments pris il y a peu de temps. Régression de l'ictère après arrêt du médicament causal)  ; en cas d'obstacle mécanique (valve cardiaque ; fistule artério-veineuse ; présence de schizocytes)...

• Maladie de Gilbert ou syndrome de Gilbert : malgré la captation de la bilirubine par les cellules du foie, on a un défaut de conjugaison de celle-ci qui est dû à un déficit en enzyme glucuronyltransférase. l'ictère se limite aux conjonctives, survient par poussées et ne requiert aucun traitement.

Ictère à bilirubine conjuguée

• Par obstruction des voies biliaires :

• Calculs du cholédoque (ou lithiase)  : ictère fugace, avec douleur, puis fièvre (angiocholite)...
• Tumeurs : du pancréas, de l'ampoule de Vater, ou des voies biliaires. L'ictère est alors progressif, ne diminuant pas, et fréquemment sans douleur. Une grosse vésicule peut orienter vers le diagnostic.

• Par passage de la bile dans le sang : fistule bilio-veineuse, post traumatique.
• Par problème d'excrétion des hépatocytes :

• Hépatite aiguë
• Cirrhose

• Par echinococcose alvéolaire : Ictère en est un signe clinique (causé par un Helminthe du genre Echinococcus Multilocaris)

Voir aussi

1. ↑ Akre O, Ekbom A, Hsieh CC, Trichopoulos D, Adami HO. (Department of Cancer Epidemiology, University Hospital, Uppsala, Suède)  ; "Testicular nonseminoma and seminoma in relation to perinatal characteristics" ; J Natl Cancer Inst. 1996 Jul 3;88 (13)  :883-9. (Résumé)

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