Anorexie mentale

L'anorexie mentale, «perte d'appétit») est un des troubles des conduites alimentaires, à ne pas confondre avec l'anorexie comme pathologie médicale.



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L'anorexie mentale (du grec ἀνορεξία (anorexíā), «perte d'appétit») est un des troubles des conduites alimentaires (TCA), à ne pas confondre avec l'anorexie comme pathologie médicale. Elle se manifeste surtout par une préoccupation tyrannique de l'apparence, qui entraîne des restrictions alimentaires drastiques. Les causes sont multiples et surdéterminées. En tout état de cause, elles relèvent d'une psychopathologie de l'image du corps. La mode et les phénomènes d'imitations entre adolescents sont fréquemment incriminés, mais ils restent complexes à isoler de l'histoire du sujet qui souffre de son environnement familial et d'événements de vie déclenchants.

La sociologie propose de prendre en compte la part des aspects sociaux liés, comme par exemple le fait que l'anorexie mentale ne se retrouve pas dans les mêmes proportions partout dans l'ensemble des cultures ainsi qu'à l'ensemble des époques. Dans certaines cultures, elle est absente. Fréquemment, les sujets qui souffrent de ces troubles sont en particulier des adolescentes, même s'il y a de plus en plus de garçons.

Histoire

Le premier cas mentionné dans l'Histoire est celui de Catherine Benincasa, sainte Catherine de Sienne, qui vécut au XIVe siècle (1347–1380). Pourtant, déjà au Moyen Âge, des périodes de jeûne et de sévères privations avaient cours au sein de communautés religieuses mystiques. Un autre cas célèbre est celui d'Élisabeth de Wittelsbach, dite Sissi, l'impératrice d'Autriche-Hongrie, qui vécut au XIXe siècle (1837–1898). Au XXe siècle, il est envisageable de citer aussi la philosophe Simone Weil.

La première description de la maladie est attribuée à Richard Morton qui lui donna le nom de «phtisie nerveuse» au XVIIe siècle (1689). Ernest-Charles Lasègue, médecin français du XIXe siècle a été l'un des premiers à donner une description psychopathologique de ce qu'il appelait l'«anorexie hystérique». Tout d'abord, les spécialistes crurent à un dérèglement de l'hypophyse. Ce n'est qu'à partir des années 1950 qu'on viendra à l'idée d'une origine psychique de l'anorexie mentale acceptant par conséquent que – jusqu'à preuve du contraire – les problèmes physiques associés ne sont que la conséquence de l'arrêt de l'alimentation.

À partir des années 1980, les troubles des conduites alimentaires en psychopathologie ont suscités une attention des spécialistes, surtout pour leur parenté structurelle avec les addictions.

En France, une proposition de loi est présentée pour lutter contre l'anorexie, en 2008[1].

Définition

L'anorexie mentale est par conséquent un trouble psychique qui se traduit surtout par une perte de poids importante, mais cette dernière est liée à une restriction alimentaire déterminée volontairement même si les causes de ces privations auto-infligées restent inconscientes pour les personnes qui en souffrent. Dans l'anorexie mentale, le patient lutte contre la faim, alors que dans l'anorexie, il a perdu l'appétit.

Les critères diagnostiques de l'anorexie mentale généralement retenus sont :

Épidémiologie

L'anorexie touche moins de 0, 5 % des jeunes femmes dans la forme anorectique pure. Le syndrome boulimique touche 1 % des jeunes femmes et 0, 1 % des jeunes hommes[2]. Cette maladie concerne principalement les jeunes filles de 12 à 20 ans, mais peut apparaître dès l'âge de 9 ou 10 ans. Les garçons sont moins touchés (9 anorexiques sur 10 sont des filles) mais l'évolution des mœurs tend à les rendre plus susceptibles de devenir malades.

Différents types

On peut distinguer pour la forme deux types d'anorexie mentale (autre fait qu'on ait admis qu'il existe tout autant de manières d'être anorexique que de personnes souffrant du trouble)  :

Fréquemment, ces restrictions s'accompagnent d'activités physiques ou intellectuelles intenses, toujours par peur de grossir. L'anorexie mentale est toujours liée à une psychopathologie et s'accompagne fréquemment aussi d'anxiété, de dépression, de repli sur soi et quelquefois de dépendances aux drogues ou à l'alcool. Elle peut prendre une forme explicitement ou implicitement suicidaire.

Causes

Elles restent inconnues. Il existe de probables facteurs génétiques, soupçonnés sur les formes familiales et chez les jumeaux[3].

Psychopathologie

En psychopathologie, on considère l'anorexie mentale comme une conduite addictive. Le lien à l'oralité primaire et/ou secondaire sont évidents et peuvent être compris comme un avatar du complexe d'Œdipe ou de ses précurseurs. La conduite de refus de nourriture peut aussi être vue comme l'évitement d'un processus de mentalisation des identifications primaires et/ou secondaires. C'est un symptôme qui traduit une mauvaise intégration inconsciente de l'image du corps en lien avec les caractères sexuels secondaires, rondeurs féminines de la puberté, etc. pour les jeunes femmes. Le trouble survient fréquemment dans des contextes familiaux spécifiques (faiblesse des repères relatifs à la différence des générations, etc. ). La relation à l'objet interne mère est marquée par un refus ou une impossibilité de s'identifier à une femme adulte sexuée. Les mécanismes de défense par la rationalisation, l'intellectualisation et l'ascétisme sont souvent au premier plan.

«Etre mince» n'est qu'un prétexte, un support au besoin de maîtriser un univers qui leur semble extrêmement nocif (le jugement des autres est déformé tout autant en intensité qu'en direction).

Les personnes du corps médical en contact avec des personnes anorexiques ont noté un sentiment fort et systématique de culpabilité obsessionnelle. Dans le cerveau anorexique, l'information «je suis coupable» est liée à une morale qui rejette tout ce qui est «injustice», cela implique qu'en étant coupable, on doit être puni. Et quand on est puni, on ne doit pas éprouver de plaisir. Le plaisir le plus accessible dans la nature humaine étant issu du besoin primaire alimentaire, s'alimenter devient pour l'anorexique : «intolérable».

Le sentiment de culpabilité pourrait venir d'une suite de causes et d'effets mal compris (Divorce, réflexions d'autrui, pratique sexuelle mal vécue, rejet amoureux… / tout peut être source) Faute d'avoir compris la cause du malaise, l'individu se rendrait responsable du «problème». L'anorexique mélange fréquemment deux informations : «être présent lors d'un événement» et «être responsable de l'événement».

Tant que l'anorexique a ce sentiment obsessionnel de culpabilité, la guérison est compromise. Toute psychothérapie qui ne prend pas en compte cette «logique anorexique» amène au taux de rechute important. Cet échec a le résultat d'alimenter toujours plus son sentiment de culpabilité.

Reconstituer la suite mal comprise de causes et d'effets et source de culpabilité, devrait se faire parfaitement avec des professionnels de la santé.

Le diagnostic

Doit être établi ou confirmé par des spécialistes et tenir compte de la totalité du fonctionnement mental, des mécanismes de défense, du type d'angoisses (dépressive, psychotique) et du type de relation d'objet. Des adolescents présentent quelquefois des conduites alimentaires d'allure anorexique mais qui sont passagers relevant quelquefois d'attitudes d'identification à des camarades, à des vedettes ou autres mannequins. Quand le trouble persiste, il doit faire l'objet de consultations spécialisées et de traitements ad hoc. Il faut être attentif à distinguer ce qui relèverait d'un trouble addictif, borderline ou d'une pathologie psychotique masquée avec quelquefois des délires d'empoisonnement. En clinique, la frontière entre les deux pôles d'organisation psychopathologique, psychotique et borderline n'est pas forcément simple à distinguer.

Selon les critères actuels du DSM-IV[4] assez à l'anorexie mentale, l'ensemble des conditions suivantes devraient être respectées :

a) refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l'âge et la taille),

b) peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale,

c) altération de la vision du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie),

d) influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle

e) aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire) [5].

Complications

Sur le plan physique, cette maladie se traduit par une perte de poids. La perte de poids est directement liée à la privation alimentaire. Elle induit ce qu'on nomme une dénutrition[6].

La privation alimentaire entraîne assez vite de nombreux déficits en minéraux, vitamines et autres éléments essentiels. Ceux-ci, mais aussi la perte de poids vont induire des dérèglements ou alors des dommages sur l'organisme : perte des muscles, chute de tension artérielle, malaise, perte de connaissance, chute des cheveux, anxiété, insomnie, fatigue, sensation de froid permanente, perte de mémoire, aménorrhée (disparition des règles), décalcification, ostéoporose, difficultés relationnelles majeures (perte des amis, conflits familiaux). Les dérèglements physiques peuvent, à terme, menacer la vie de la personne. La mortalité est estimée à légèrement moins de 6% par décade dans la maladie[7].

L'anxiété et le besoin de maigrir vont être responsable d'une hyperactivité physique.

Traitements

Anciennement, le traitement reposait principalement sur l'isolement du milieu familial. Mais, faute de preuves scientifiques de son intérêt, il n'est plus pratiqué. L'hospitalisation, quand elle est indispensable, a pour objet d'aider à la reprise de poids. Pour ce faire, la (le) malade est parfaitement accompagné (e) par une équipe comprenant un médecin, une diététicienne et un (e) psychothérapeute. La prise en charge doit permettre d'engager un travail psychothérapeutique qui vient donner du sens aux symptômes et proposer des solutions. La peur de grossir pourra alors se résorber, ou alors disparaître. Une prise en charge spécialisée est le plus souvent indispensable. Elle doit être multi-disciplinaire : médicale, psychothérapeutique et/ou éducative et nutritionnelle. La principale difficulté est le refus du traitement, par peur de prendre du poids et de devenir obèse. Il faut aider la/le patient (e) à prendre conscience qu'il souffre d'une maladie qui peut se soigner.

Le traitement consiste à engager le dialogue avec l'adolescent/e par un travail vers une ré-alimentation et une reprise de poids. Un médecin généraliste assure alors en parallèle, le suivi du poids et de l'état de santé. Dans les cas graves, une hospitalisation est nécessaire : elle permet fréquemment à la jeune fille de nouer d'autres relations et de développer le sentiment, qui leur est étranger, d'exister par elle-même. Les parents peuvent aussi être soutenus dans un cadre psychothérapeutique familial.

Dans l'ensemble des cas, une approche nutritionnelle est indispensable. Elle sert à diminuer la mortalité et d'assurer le traitement de la dénutrition. Des moyens de réalimentation médicaux lourds sont quelquefois nécessaires.

Le traitement donne fréquemment des résultats positifs, tant sur le plan physique que psychologique. Il demande une grande patience aux psychiatres, psychothérapeutes, médecins et pédiatres qui participent à la prise en charge. Les rechutes sont la règle, mais après des mois ou des années de lutte commune, l'adolescente, ou l'adulte qu'elle est devenue, pourra s'ouvrir à une plus grande autonomie ainsi qu'à une moindre dépendance à ses conduites alimentaires. On estime que la guérison est obtenue dans à peu près 50 % des cas et pour un tiers des cas, les malades gardent plus ou moins de troubles alimentaires, un poids trop bas et une peur de grossir particulièrement forte. Les rechutes font partie du traitement, si elles sont reconnues seulement comme des échecs cela conduit à un découragement et des abandons. Elles doivent être travaillées et élaborées en psychothérapie pour qu'elle puissent être intégrées comme une étape du traitement. On estime aussi à 20 - 25 % des cas où l'anorexie mentale persiste. De l'ensemble des façons, les traitements sont à envisager sur le moyen ou long terme. On ne se débarrasse pas de ce type de problématique par des traitements miracles. Les troubles des conduites alimentaires mettent à l'épreuve les processus d'adolescence, la pensée, l'action, la sexuation, l'autonomie, etc. Ils remettent aussi en cause les équilibres et les acquis de l'enfance.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux ayant prouvé une quelconque efficacité dans cette maladie[8].

Anorexie des nourrissons

Outre les adolescents, l'anorexie peut toucher directement les nourrissons. L'anorexie symptomatique des nouveau-nés est le signe de perturbation fonctionnelle des centres réflexes localisés dans le cerveau, et , si l'enfant n'est pas prématuré, cette perturbation est due à des lésions cérébroméningées à l'apparition (hémorragie cérébrale, anoxie, par exemple). Dans ce cas, le refus de l'alimentation est bien entendu important et tenace, et , par là, se distingue de l'anorexie dite "primitive", où le nouveau-né, hypotonique, ne tire pas ou refuse sein et tétine.

Dès sa naissance, l'enfant se trouve pris dans une relation à la mère qui s'inscrit entre le besoin et la demande. L'objet alimentaire qui satisfait le besoin est aussi objet d'une demande d'amour à la mère nourricière. L'enfant demande à être nourri et aimé dans le même temps ou la mère qui l'aime lui demande aussi d'absorber la nourriture qu'elle prépare pour lui. Tant que le désir de l'enfant s'insère entre le besoin et la demande en se fondant sur un manque. Le nourrisson peut être amené à rejeter la nourriture en confondant ainsi nourriture et amour. [9]

Pistes organicistes et hypothèses biologiques

De nombreuses hypothèses organicistes sont travaillées depuis des décennies, toutes ne sont plus d'actualité, comme pour l'ensemble des autres psychopathologies, les recherches dans le domaine sont en cours et aucune d'elles ne s'impose aujourd'hui comme pouvant être retenue comme définitive. On doit par conséquent être prudent quand on en prend connaissance et qu'on les diffuse.

En 1994, a été isolée une hormone sécrétée par les cellules du tissu gras, les adipocytes. Cette hormone, nommée leptine, renseignerait le cerveau sur les réserves en graisse de l'organisme. La leptine est le produit de l'expression du gène obèse (ob). Les mutations d'ob induiraient une obésité morbide majeure associée à un diabète gras. La sécrétion de leptine aurait pour action de diminuer les apports alimentaires et de faciliter la perte de poids. Les taux plasmatiques de leptine sont fortement corrélés à la masse grasse mesurée par l'index de masse corporelle. La perte de poids due à la restriction alimentaire serait associée à une diminution des taux plasmatiques de leptine. Il existerait des récepteurs à leptine au niveau du noyau arqué de l'hypothalamus. Une élévation du taux de leptine circulante est détectée par les neurones du noyau arqué. Il s'ensuivrait un ensemble de réponses complexes, humorales, viscéro-motrices et comportementales qui inhiberaient la prise alimentaire.

Un des moyens par lesquels la leptine diminuerait l'apport alimentaire serait la baisse de la valeur appétitive des aliments. La leptine modifierait l'état du circuit méso-limbo-cortical impliqué dans les mécanismes de récompense. La perte de poids résultant d'une restriction alimentaire chronique augmenterait les effets de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral et vice versa, l'injection de leptine diminuerait l'effet de récompense d'une stimulation de l'hypothalamus latéral chez le rongeur. Ce mécanisme pourrait être utile à l'analyse du phénomène de chronicité de l'anorexie mentale.

Les adipocytes ne sécrèteraient pas uniquement de la leptine. Un autre peptide aurait été récemment identifié, l'adiponectine, qui interviendrait dans la régulation du métabolisme glucidique et lipidique. Les taux sanguins d'adiponectine sont abaissés dans l'obésité et augmentés chez les boulimiques à poids normal. Des études épidémiologiques faites chez les jumeaux montrent qu'il existe un héritage partiel des troubles de conduites alimentaires.

- 56 % de concordance dans l'anorexie - 23 % de concordance de la boulimie

- 5 % dans l'anorexie - 8, 7 % dans la boulimie.

Il existerait par conséquent envisageablement une vulnérabilité biologique en partie héréditaire, passant peut-être par le gène codant la leptine ou les autres neuromédiateurs impliqués dans la régulation des conduites alimentaires.

Mouvement pro-ana et pro-mia

Le mouvement pro-ana est un mouvement pour anorexiques mentales dont les membres prétendent que leur maladie n'en est pas une, mais plutôt un mode de vie. Le mouvement pro-ana est le «miroir» d'un autre mouvement appelé pro-mia pour la boulimie. Même si les deux restent liés, ce dernier a moins d'adhérents. Les sites web des membres de ces mouvements sont une source de "motivation" pour les autres membres et les poussent à persévérer dans leur perte de poids en imposant des commandements et en montrant des lettres de motivation ou même d'injures "écrites par Ana ou Mia".

Ces sites web poussant à des comportements anorexiques ou boulimiques sont dangereux et sont interdits par la loi française depuis 2008. «Est prohibée la diffusion des sites Internet promouvant, incitant et encourageant les adolescents à devenir anorexiques.

En France, le député François Vannson (UMP) a proposé le 26 février 2007 d'ajouter à l'article 15 de la loi no 86-1067 du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication l'alinéa suivant : «Est prohibée la diffusion des sites Internet promouvant, incitant et encourageant les adolescents à devenir anorexique.» Les peines encourues pourraient atteindre 3 ans d'emprisonnement et 45 000 euros d'amende car «le fait de provoquer une personne à rechercher une maigreur excessive en encourageant des restrictions alimentaires prolongées ayant pour effet de l'exposer à un danger de mort ou de compromettre directement sa santé.»

Notes

  1. «Une proposition de loi et une charte pour lutter contre l'incitation à l'anorexie», Le Monde, 9 avril 2008.
  2. Hœk HW, van Hœken D, Review of the prevalence and incidence of eating disorders, Int J Eat Disord, 2003;34 :383-396
  3. Bulik CM, Slof-Op't Landt MCT, van Furth EF, Sullivan PF, The genetics of anorexia nervosa, Annu Rev Nutr, 2007;27 :263-275
  4. Les critères du DSM-IV relatifs aux troubles de l'alimentation ont été élaborés par le groupe de travail du DSM-IV et par une équipe qui a respecté un processus empirique en trois étapes. Ce processus incluait un examen complet et systématique de la documentation scientifique publiée, une nouvelle analyse des ensembles de données déjà colligées mais aussi de vastes essais en conditions réelles axés sur les issues. Des limites intrinsèques surgissent quand ces critères sont appliqués aux enfants.
  5. Quoique la perte de poids soit présente chez certains enfants, chez d'autres, les restrictions alimentaires et la malnutrition peuvent se traduire par un maintien du poids lorsqu'ils devraient être en période de croissance et de développement. D'autre part, les critères du DSM-IV excluent les enfants qui n'ont pas encore atteint le taux critique de perte de poids au point de représenter moins de 85 % du poids prévu, mais qui conservent tout de même des comportements alimentaires ou d'exercices particulièrement anormaux. De plus, les enfants qui grandissent peu par suite d'une malnutrition peuvent présenter un poids «prévu» faussement faible si la taille restreinte pendant une période de croissance est utilisée pour évaluer ce poids prévu. Ainsi, le recours au critère «moins de 85 % du poids prévu pour l'âge et la taille» pourrait entraîner une sous-évaluation de la gravité du faible poids chez les enfants plus jeunes.
  6. http ://www. autrement. asso. fr rubrique "pour les patients" onglet "anorexie boulimie" page "prendre conscience de la dénutrition"
  7. Sullivan PF, Mortality in anorexia nervosa, Am J Psychiatry, 1995;152 :1073-1074
  8. Attia E, Mayer L, Killory E, Medication response in the treatment of patients with anorexia nervosa, J Psychiatr Pract, 2001;7 :157-162
  9. «C'est l'enfant qu'on nourrit avec le plus d'amour, qui refuse la nourriture et joue de son refus comme d'un désir".» Jacques Lacan

Voir aussi

Références bibliographiques

Bibliographie grand public (témoignages)

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